2023년 충남연구원 단체보험 계약조건

Ⅰ. 계약개요

○ 보험명 : 2023년 충남연구원 임직원 단체보험

○ 가입기간 : 2023. 1. 13. ∼ 2024. 1. 12.(1년 / 소멸성)

○ 예 산 액 : 금34,500,000원

○ 보험종류 : 사망, 상해, 진단(암, 심근경색, 뇌졸중), 입·통원의료비 등

○ 가입대상 : 152명     ※ 2022. 12. 1. 기준

구 분	계	남성		여성
		인원	평균 연령	인원	평균 연령
합 계	152명	87명	44세	65명	36세
단체보험 정액형 (사망·상해·진단 보장 / 입 · 통원의료비 면제)	103명	56명	42세	47명	개별
단체보험 실손형 (사망·상해·진단 보장 / 입 · 통원의료비 보장)	49명	31명	개별	18명	개별

※ 입·통원의료비 보장은 타 보험 중복가입자 중 희망자에 한해 가입 면제

※ 인원수 및 평균 연령 변동 가능

Ⅱ. 보험계약 일반사항

○ 보험료 적용

- 사망, 상해, 진단(암, 심근경색, 뇌졸중) : 남 · 여별 단일 보험료 적용

- 입 · 통원의료비 : 선택자의 남 · 여별 단일 보험료 적용

○ 가입자격 제한

- 맞춤형복지 대상자에 대한 가입제한(인수거부) 없음

- 건강검진 없이 기왕증 ․ 현증자 포함

○ 보장범위

- 업무 중 · 외를 불문하고 재해 · 질병발생시 24시간 365일 보장

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상(단, 입·통원의료비 비례보상)

○ 보험개시일 : 보험가입 계약에 의한 보장기간 첫 일

○ 보험료 납부 : 계약 후 30일 이내

○ 보험료 청구 소멸시효 : 사고 발생일로부터 3년

○ 가입자 변경사항

- 변경(신규, 해지, 근무처변경 등) 통보 : 사유발생 시

- 보험효력 발생일 : 인사발령일자 기준 소급 적용

- 보험료 정산 : 인사발령일자 기준 소급(일할) 정산

○ 피보험자 특례인정

- 최초 및 보장기간 중 가입대상 직원 단순 누락 등의 경우에 재직증명에 의거 피보험자 자격 소급 인정

Ⅲ. 보험 항목별 공통사항

○ 기왕증 및 현증자 포함

○ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
(입·통원 의료비 보장의 경우 실손보험상품과 중복보상 금지. 단 중복보상 가입 확인책임은 보험사측에 있음)

○ 자동차보험, 산재보험에 의해 보장되는 의료비는 제외

○ 동일인에게 상이한 지급사유 발생 시 중복 보상

Ⅳ. 보험의 지급 제한(면책사항)

○ 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

○ 전쟁, 기타 변란 시 보험금은 금융위원회 인가를 거쳐 감액 지급

○ 마약, 습관성 의약품 및 알코올 중독

○ 성형수술 등 미용 상 처치, 인공/불법 유산, 불임수술

○ 한약재 등의 보신용 투약비용, 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 위생관리 치료

○ 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정, 요양치료비

○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용

○ 진료와 무관한 제비용, 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

○ 기타 세부내용은 실손 의료보험 표준화방안과 보험회사 약관에 따름

Ⅴ. 보험항목별 보장내용

구 분	지 급 사 유	보장금액	비 고
사망 보험금	• 교통 및 재해 사망 시 • 질병 사망 시	7천만원 5천만원	공 통
상해 보험금	• 재해 장해 시(3% 이상 80% 미만) • 재해 장해 시(80% 이상) • 질병 장해 시(80% 이상)	7천만원×장해율 7천만원 5천만원
암 / 특정질병 진단시	• 암 최초 진단 확정 시 • 급성심근경색, 뇌졸중 최초 진단 확정 시 • 경계성종양 최초 진단 확정 시 • 갑상샘암 최초 진단 확정 시 • 상피내암 및 기타피부암 최초 진단 확정 시	1천만원 1천만원 3백만원 4백만원 1백만원
치아 진단비	• 임플란트 : 연간 3개(치아 1개당) • 브릿지 : 연간 3개(치아 1개당) • 틀니 : 연간 1개(치아 1개당) • 보존 : 연간 3개(치아 1개당)	50만원 10만원 10만원 5만원
입원일당 (출산포함)	• 상해 또는 질병 입원 1일당 3만원(1회 입원당 180일 한도) • 암/뇌졸중/급성심근경색 1일당 5만원 (4일 이상 120일 한도) (일반암 100%/ 경계성 및 갑상선 30% / 상피내암 및 기타 10%)	3만원 5만원	정액형
급여 의료비	• 상해 및 질병(출산포함)으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료받았을 때 급여 의료비 보상	입원 : 연간 3천만원 한도 통원 : 회당 15만원 한도	실손형
비급여 의료비	• 상해 및 질병(출산포함)으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료받았을 때 비급여 의료비 보상 (한방/치과 입원비급여포함)	입원 : 연간 3천만원 한도 통원 : 회당 15만원 한도 ※ 통원 연간 100회 한도
3대 비급여	• 피보험자가 상해 또는 질병으로 병원에 입원 / 통원하여 아래 3대 비급여에 해당하는 치료를 받은 경우 (한방/치과 입원비급여포함) - 특약 ①(도수치료 등) : 350만원(연간 50회 한도) - 특약 ②(비급여 주사료) : 250만원(연간 50회 한도) - 특약 ③(MRI/MRA) : 300만원	특약별 해당 가입금액 한도

Ⅵ. 보험회사 입찰요건

○ 입찰방법 : 공개경쟁입찰

- 생명·상해·입원의료비·통원의료비 및 암 보장의 최저가(총액)로 낙찰

○ 입찰참가 자격

- 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체

※ 공동수급(컨소시엄 구성) 가능

⇒ 단, 대표 보험사를 선정하여 모든 행·재정·법률적 책임은 대표 보험사가 지며, 대표 보험사가 계약을 이행할 수 없는 경우 공동수급에 참여한 보험사가 연대하여 책임을 짐

- 입찰공고일 현재 보험금 지급여력 100% 이상 업체

○ 자격제한 : 최근 1년 이내 감독관청으로부터 개선명령을 받은 업체

Ⅶ. 기타사항

○ 계약체결 시 수요기관에 감독관청 인가서류 제출
(보험약관,  보장내용요약서, 사업방법서, 감독관청 접수증 사본, 대표자 명의의 지급여력 산출 기초자료 및 지급여력 비율 증빙자료)

○ 입찰보험료는 보험기간 12개월 기준(선택안별)으로 작성, 생명․상해보장보험, 암․특정질병진단 보장보험, 의료비보장보험 등 구분 제출

○ 계약 보험사는 신분 변동자에 관한 업무 및 보험금 청구, 지급 등 관련 업무의 처리에 적극적으로 협조

○ 상기 계약의 보상하는 사항과 보상하지 않는 사항은 관련 법률과 감독관청에서 정한 최근 표준약관을 따름

○ 보험사(계약업체)는 보험 가입자의 개인정보유출방지에 필요한 조치를 취하여야 하며, 정보의 유출로 발생한 사고에 대하여 모든 책임을 짐

○ 계약일 기준 보험가입 인원 및 평균연령은 변동될 수 있음
(변경 시 변경된 보험료로 변경계약 체결)